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前言

小細(xì)胞肺癌（SCLC）約占肺癌的15%，約2/3患者在確診時已處于廣泛期（ES-SCLC），預(yù)后極差_[1]。近年來，免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合化療已成為ES-SCLC的一線標(biāo)準(zhǔn)治療_[2]。盡管初始緩解率較高，多數(shù)患者仍出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。胸部鞏固放療（TRT）在ES-SCLC中的地位逐漸受到重視，尤其對于系統(tǒng)治療有效的患者，TRT可提高局部控制率，進(jìn)而延長患者的生存_[3]。放療能夠促進(jìn)抗原釋放及免疫微環(huán)境調(diào)節(jié)，聯(lián)合免疫治療具有協(xié)同作用[4]。目前TRT與免疫治療聯(lián)用的最佳時機(jī)、劑量模式及在老年人群中的應(yīng)用仍有待探索。本文報道一例77歲ES-SCLC患者經(jīng)化療-免疫治療后序貫TRT并獲得良好療效的病例，為臨床個體化治療提供參考。

1、 病例資料

患者女性，77歲。因“確診肺癌9月余，6周期化療聯(lián)合免疫治療后25天”入院?；颊哂?024年10月因"反復(fù)咳嗽、咳痰"于棗莊市立醫(yī)院就診，行支氣管鏡檢查，2024年10月12日病理提示：（左下葉）小細(xì)胞癌。經(jīng)對癥支持治療后出院，出院后在外院接受中醫(yī)藥治療。2025年2月，患者因咳嗽、咳痰加重就診于我院。復(fù)查胸部增強(qiáng)CT示：左肺腫塊較前增大，伴左肺下葉阻塞性肺不張、左側(cè)胸腔積液，評價為疾病進(jìn)展（PD）。于2025年2月18日至2025年7月3日期間，共接受6周期化療聯(lián)合免疫治療（依托泊苷100mg d1-3 + 奈達(dá)鉑70mg d1 + 特瑞普利單抗240mg d4，q3w）。期間療效評價為部分緩解（PR）?，F(xiàn)為求下一步治療，于2025年7月28日入院。

既往有“甲亢”史6月余，規(guī)律服用甲巰咪唑；“白內(nèi)障”手術(shù)史。

查體：PS 1分。左肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音。

輔助檢查（2025-07-29）：顱腦MR未見轉(zhuǎn)移。胸部CT示：左肺腫塊、左下葉肺不張及左側(cè)胸腔積液較前次檢查（2025-5-29）大致相仿。

初步診斷： 1. 左肺小細(xì)胞癌（廣泛期）；2. 左側(cè)胸腔積液；3. 縱隔淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤；4. 左肺不張；5. 阻塞性肺炎；6. 甲狀腺功能亢進(jìn)史；7. 白內(nèi)障術(shù)后。

2、 疑難病例討論與治療決策

患者高齡，小細(xì)胞肺癌，廣泛期，已完成6周期化療及免疫治療，胸部CT顯示病灶仍有殘留。針對患者下一步治療，組織胸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科進(jìn)行疑難病例討論。

胸外科： 患者ES-SCLC，伴有左側(cè)胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和左肺不張。患者年齡較大（77歲），體質(zhì)一般，且已接受6周期化療聯(lián)合免疫治療，目前療效為PR（部分緩解），但腫瘤仍存在。該患者無手術(shù)指征，如將來出現(xiàn)氣道梗阻、大咯血或局部并發(fā)癥，可考慮姑息性手術(shù)，目前無需外科干預(yù)。

腫瘤內(nèi)科： 患者已完成6周期EP方案聯(lián)合特瑞普利單抗治療，療效PR，目前無顯著不良反應(yīng)。可繼續(xù)使用特瑞普利單抗維持治療，直至病情進(jìn)展或不可耐受毒性。若疾病進(jìn)展，二線可考慮拓?fù)涮婵怠⒍辔魉惢煛?/span>

放療科：患者目前處于化療聯(lián)合免疫治療后的緩解期（PR），但仍存在殘留病灶。廣泛期SCLC化療有效者仍可從全腦預(yù)防性放療（PCI）中獲益。該患者年齡>75歲需謹(jǐn)慎，可考慮MRI密切隨訪。若患者一般狀況良好，可考慮對原發(fā)灶和縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行鞏固放療，后續(xù)繼續(xù)免疫維持治療，有助于延長局部控制時間。

MDT綜合建議： ① 繼續(xù)特瑞普利單抗維持治療；② 對殘留原發(fā)灶及縱隔淋巴結(jié)行鞏固性放療，放療后繼續(xù)免疫維持治療；③ 暫不行PCI，加強(qiáng)腦部影像隨訪。

經(jīng)與患者家屬充分溝通，為鞏固療效，可以先行胸部鞏固放療，后續(xù)繼續(xù)免疫維持治療。

3、 放療實(shí)施過程

模擬定位： 患者仰臥位，體膜固定，使用CT機(jī)進(jìn)行掃描，層厚3mm。圖像傳輸至Varian Eclipse15.5治療計劃系統(tǒng)（TPS）。

靶區(qū)勾畫：大體腫瘤區(qū)（GTV）：影像學(xué)可見的左肺原發(fā)腫瘤及縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。臨床靶區(qū)（CTV)：在GTV外放0.5cm（避開解剖屏障），并包括II、IV、V、VII區(qū)及左肺門高危淋巴引流區(qū)。計劃靶區(qū)（PTV）：在CTV基礎(chǔ)上均勻外放0.5cm。

計劃設(shè)計：采用適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）技術(shù)，使用6MV-X線，設(shè)計5個射野（機(jī)架角：340°、355°、180°、20°、130°）。處方劑量：PTV 45 Gy/30次，1.5 Gy/次。計劃滿足臨床要求：≥95% PTV接受100%處方劑量。危及器官受量：脊髓最大劑量<37.5 Gy，雙肺V20<18.5%，雙肺平均劑量<9.0 Gy。

計劃驗(yàn)證與執(zhí)行： 使用美國Varian Clinac iX直線加速器照射，計劃通過IBA MyQA系統(tǒng)進(jìn)行劑量驗(yàn)證，γ通過率（3mm/3%）達(dá)100%。每日治療前行錐形束CT（CBCT）掃描糾正擺位誤差，確保誤差小于5mm。

4、 治療過程與療效評價

患者于2025年8月1日開始放療，2次/日，1.5Gy/次，兩次照射間隔時間至少6小時，2025年8月24日順利完成全部30次治療。放療期間患者耐受良好，僅出現(xiàn)1級食管炎（輕度吞咽不適）及1級乏力，未發(fā)生≥3級急性毒副反應(yīng)。期間予泮托拉唑、甲潑尼龍琥珀酸鈉、維生素及止吐等對癥支持治療。

2025年8月25日復(fù)查胸部CT示：左肺門腫塊及左下葉肺不張范圍較前進(jìn)一步縮小，縱隔淋巴結(jié)縮小。療效評價維持PR，見圖1。患者于2025年8月25日順利出院，2周后繼續(xù)開始特瑞普利單抗免疫維持治療，并定期隨訪。



圖1.放療后圖B腫瘤較放療前圖A腫瘤明顯縮小

5、 討論

本例報告展示了一例高齡ES-SCLC患者通過MDT討論，成功接受化療-免疫-放療序貫綜合治療的實(shí)踐。其核心討論點(diǎn)在于TRT在免疫治療時代對老年ES-SCLC患者的價值。

5.1 胸部鞏固放療在免疫治療時代的價值與依據(jù)

目前免疫聯(lián)合化療雖已成為ES-SCLC的標(biāo)準(zhǔn)一線方案，但其5年生存率仍低于10%，局部復(fù)發(fā)率高達(dá)50%–80%[5]。TRT可顯著改善局部控制，一項(xiàng)Ⅲ期研究顯示TRT將中位總生存期從13個月延長至15個月（HR = 0.84, p = 0.041）_[6]。本例患者經(jīng)6周期免疫化療后達(dá)PR，但仍存在殘留病灶，符合TRT適應(yīng)證。我們采用超分割方案（45 Gy/30次），在保證療效的同時，減少住院時間，尤其適合不愿長期住院的老年患者。

5.2 老年ES-SCLC患者接受TRT的耐受性與技術(shù)考量

老年患者放療需要特別注意耐受性及生活質(zhì)量。本例雖年齡77歲，但PS評分良好（1分），前期治療耐受佳，為實(shí)施TRT奠定基礎(chǔ)。采用IMRT技術(shù)實(shí)現(xiàn)了高度適形劑量分布，肺V20＜20%，平均劑量＜10 Gy，顯著降低放射性肺炎風(fēng)險。近年多項(xiàng)研究證實(shí)，先進(jìn)放療技術(shù)可顯著降低老年患者毒性反應(yīng)，有報道IMRT在老年肺癌患者中3級以上肺炎發(fā)生率低于5%_[7]。

5.3 PCI在高齡患者中的決策權(quán)衡

預(yù)防性腦照射（PCI）雖可降低腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險，但高齡患者認(rèn)知功能損傷風(fēng)險顯著增加。一項(xiàng)納入超過700例ES-SCLC患者的薈萃分析顯示，PCI可使腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險降低25%，但≥70歲患者生活質(zhì)量顯著下降_[8]。當(dāng)前對高齡患者的趨勢往往回避PCI，選擇密切隨訪策略_[9]，本例經(jīng)MDT討論后選擇MRI主動監(jiān)測，每3個月復(fù)查，符合當(dāng)前主流。

5.4 免疫治療維持與放療聯(lián)合的序貫策略

患者放療結(jié)束后2周繼續(xù)免疫維持治療。目前TRT與免疫治療聯(lián)合多采用序貫策略，旨在平衡療效與毒性。回顧性研究顯示，同步放免疫并未顯著增加3級以上肺炎風(fēng)險（約10%–15%），但仍需謹(jǐn)慎_[10]。本例在放療期間未發(fā)生放射性肺炎，僅出現(xiàn)輕度食管損傷，體現(xiàn)序貫策略的安全性。

6、 結(jié)論

本病例表明，對于一般狀況良好的老年廣泛期小細(xì)胞肺癌患者，即使年齡超過75歲，也不應(yīng)放棄局部鞏固治療的機(jī)會。在一線化療聯(lián)合免疫治療獲得有效緩解的基礎(chǔ)上，對胸部殘留病灶進(jìn)行鞏固放療，是一種安全、有效的治療策略，有望為患者帶來生存獲益。放療與免疫治療的最佳結(jié)合模式（序貫還是同步）、劑量分割方案的選擇以及對于老年患者PCI的優(yōu)化策略，仍需更多前瞻性臨床研究予以探索。

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