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【DOC】完整住院病例 - 醫學(xué)資源下載
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資源分類(lèi)：醫學(xué) - 基礎醫學(xué)
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上傳日期：2012-05-11 14:14:42

【doc】完整住院病例, 完 整 住 院 病 例（二） 08成人臨本 魏職皆 學(xué)號032 姓名：胡小紅 性別：女 年齡：30歲 婚況：已婚 民族：漢 籍貫：中國 職業(yè)：待業(yè) 出生地：高要 住址：高要市金渡鎮沙頭村委 病史陳述者：患者本人 入院時(shí)間：2009年5月1日15：00 記錄時(shí)間：2009年5月1日17：30 主訴：反復上腹痛三年，黑便一天。 現病史：緣患者于三年來(lái)于秋冬季節反復出現上腹劍突下饑餓樣腹痛不適，多于空腹發(fā)作，餐后2-3h或半夜發(fā)生，進(jìn)食后有所減輕，時(shí)有反酸、噯氣。曾間斷服用“雷尼替丁“，腹痛不能控制。昨天下午4時(shí)又發(fā)劍突下腹痛，呈持續性，燒灼樣疼痛，程度較以往重，服“654-2”仍不能緩解。下午6時(shí)有便意，后解柏油樣、稀糊狀黑便4次，總量約1000ml，便后腹痛緩解。但患者自覺(jué)乏力、頭暈、心悸、口干。病程中無(wú)伴惡心、嘔吐、黃疸、發(fā)熱，無(wú)嘔血、鮮血便。今患者為求進(jìn)一步診治而入院?；颊咂鸩∫詠?lái)精神差，胃納可，睡眠欠佳，近8h尿量約400ml，已4h未解大便。 既往史：患者既往體健，否認“肝炎”、“結核”、等傳染病史。對“青霉素”藥物過(guò)敏。無(wú)手術(shù)及外傷史。預防接種史不詳。 系統回顧 1、呼吸系統 無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血史，無(wú)呼吸困難、發(fā)紺史，無(wú)肺結核接觸史。 2、循環(huán)系統 無(wú)心悸、胸悶、胸痛，無(wú)浮腫、暈厥史。 【doc】完整住院病例3、消化系統 無(wú)惡心、嘔吐、無(wú)反酸噯氣，無(wú)慢性腹痛腹瀉，無(wú)皮膚黃染。 4、泌尿系統 無(wú)尿頻、尿急、尿痛史，無(wú)血尿、浮腫史。 5、生殖系統 外生殖器無(wú)畸形，發(fā)育正常。 6、造血系統 無(wú)頭暈、乏力史，無(wú)皮下出血史，無(wú)肝、脾、淋巴結腫大史。 7、內分泌系統及代謝 無(wú)煩渴、多飲、多食、多尿史，無(wú)食欲異常史。 8、神經(jīng)精神系統 無(wú)頭痛、暈厥、癱瘓史，無(wú)抽搐、痙攣史，無(wú)幻覺(jué)、定向力障礙、情緒異常史。 9、肌肉骨骼系統 無(wú)關(guān)節腫痛史、無(wú)肌肉萎縮、肢體麻木史，無(wú)骨折、脫臼史。 【doc】完整住院病例

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