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【DOC】最新醫院評審申請書(shū)(二級醫院)-二甲醫院評審 - 醫學(xué)資源下載
資源作者：周開(kāi)門(mén)
資源分類(lèi)：醫院管理 - 標準
資源屬性：文檔
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上傳日期：2012-04-06 21:32:56

最新醫院評審申請書(shū)(二級醫院)-二甲醫院評審.doc 醫院評審申請書(shū) （二級醫院） 　　　　　　　醫院名稱(chēng)______________________ 　　　　　　　執業(yè)許可證號_______________________ 　　　　　　　醫院地址______________________ 　　　　　　　郵政編碼______________________ 　 　 南通市衛生局 　　　　　填表說(shuō)明： 1、本申請書(shū)由申請評審的醫院填寫(xiě)。 2、申請書(shū)內的表格如填不下，可按格式制表另附。 3、申請書(shū)中凡屬年統計資料，如無(wú)特別說(shuō)明以前1年統計數據為準。 4、凡表中注有：有、無(wú)、是、否等，請在所選目標上打鉤。 5、人員編制以當年實(shí)際人員編制數為準。 6、編制床位（經(jīng)衛生行政部門(mén)批準的床位數）與實(shí)際開(kāi)放床位數不一致時(shí)取高值。 7、所填統計數字、資料，請各單位保留原始資料，以備審查。 醫院評審申請書(shū) 醫院名稱(chēng)（簽章）_________________ 隸屬關(guān)系__________________ 醫院地址_________________________ 郵政編碼__________________ 醫院機構代碼_____________________ 執業(yè)許可證號______________ 醫院類(lèi)別_________________________ 醫院性質(zhì)__________________ 醫院原等級_______________________ 初評時(shí)間__________________ 調研評估時(shí)間_____________________ 擬申報等次________________ 醫院電話(huà)______________傳真_____________ E-mail_______________ 醫院院長(cháng)______________辦公電話(huà)____________手機_______________ 　　　 根據《江蘇省醫院評價(jià)標準與細則》，我院經(jīng)過(guò)認真準備與自我評估，目前條件成熟，所提供的各類(lèi)資料真實(shí)可靠，絕無(wú)虛假！并可提供實(shí)地復查與考核，特申請進(jìn)行醫院等次評審。 　　　醫院院長(cháng)（簽名）： 申報日期： 　　　聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話(huà)： 市評審委員會(huì )辦公室意見(jiàn)：1、同意受理，2、不同意受理。 　　　　不同意受理的原因：1、資料不全；2、無(wú)自評報告或自評不合格；3、周期內復核評價(jià)不合格且整改期限未到；4、新建或改組后未到3年；5、材料不真實(shí)；6、撤銷(xiāo)原等次或評審結論不合格未滿(mǎn)3年。 　　　　　　 　　　　　　評審委員會(huì )辦公室蓋章： 年 月 日 　　　　　　 　A、基本情況 一、床位設置 　　　編制總床位________張，實(shí)際開(kāi)放床位__________張； 　　　急診觀(guān)察床位______張，應急時(shí)可增加床位______張； 　　　特需服務(wù)床位______張，其他床位______________張。 二、建筑設施 　　　醫院占地面積________㎡，建筑總面積________㎡； 　　　業(yè)務(wù)用房面積________㎡，其中： 　　　　　　門(mén)診用房建筑面積________㎡， 　　　　　　住院用房建筑面積________㎡， 　　　　　　平均每床建筑面積________㎡， 　　　　　　平均每床凈使用面積______㎡。 三、人員配置 （一）員工總數______人，床位與員工比______，床位與護士比______， 實(shí)際開(kāi)放床位與護士比______。 （二）衛生技術(shù)人員總數________人，衛技人員占員工總數______%。 　　　1、醫師________人，其中未取得執業(yè)許可________人； 　　　2、護理人員________人，其中未取得執業(yè)許可________人； 　　　3、醫技人員：⑴檢驗人員________人，⑵放射人員________人， 　　　　　　　　　　　?、撬巹┤藛T________人，⑷其他醫技人員______人；（三）其他專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員________人，其中： 　　　1、 ________人， 　　　2、 ________人。 （四）管理人員______人，其中：業(yè)務(wù)管理_____人，行政管理_____人。 （五）工勤人員______人（社會(huì )化服務(wù)：是、否，全部、部分）。 （六）衛技人員梯隊結構： 類(lèi)別 主任醫、護、技師 副主任醫、護、技師 主治醫、護、技師 醫、護、技師 醫、護、技士 合計數 占衛技人員總數比重% 每張床占有數 醫師數 護理人員數 醫技人員數 合計數 占衛技人員總數比重% 　　　床位數取編制床位或實(shí)際開(kāi)放床位最高值。 四、科室設置 （一）職能科室設置情況 科室 主任 性別 年齡 職稱(chēng) 學(xué)歷 任現職年限 科室人數 備注 （二）一級臨床科室設置 科室 主任 性別 年齡 職稱(chēng) 學(xué)歷 任現職年限 科室人數 床位 （三）醫技科室設置 科室 主任 性別 年齡 職稱(chēng) 學(xué)歷 任現職年限 科室人數 備注 （四）其他科室設置 科室 主任 性別 年齡 職稱(chēng) 學(xué)歷 任現職年限 科室人數 備注 五、市、縣（市）重點(diǎn)專(zhuān)科情況 重點(diǎn)專(zhuān)科名稱(chēng) 市級/縣（市）級 評審時(shí)間 備注 六、領(lǐng)導班子情況 姓名 性別 年齡 專(zhuān)業(yè) 職稱(chēng) 職務(wù) 學(xué)歷 任現職年限 分管 七、科研與教學(xué)（評審前3年） （一）教學(xué)醫院，是、否。 　　　　接受實(shí)習生(進(jìn)修生)情況（可另行列表） 院校(單位)名稱(chēng) 系（專(zhuān)業(yè)） 本、專(zhuān)科、中專(zhuān) 人數 年份 （二）舉辦市級（含市級）培訓班情況（可另行列表） 培訓班名稱(chēng) 時(shí)間 市、省、國家級 人數 備注 （三）科研獲獎情況（可另行列表） 課題名稱(chēng) 研究起止時(shí)間 獲獎是否 頒獎單位 獎項名稱(chēng) （四）論文發(fā)表情況（可另行列表） 論文名稱(chēng) 雜志名稱(chēng) 年份、期號 第一作者 是否核心期刊 八、經(jīng)濟運營(yíng)情況（評審前1年） （一）總收入________萬(wàn)元（不含財政撥款），藥品收入占______%； 　　　　其中：住院收入_______萬(wàn)元，平均每病人住院費用________元； 門(mén)診收入_______萬(wàn)元，平均每門(mén)診人次費用________元。 　　　　財政撥款________萬(wàn)元。 （二）總支出_______萬(wàn)元，人員經(jīng)費占_____%，人才培訓_______萬(wàn)元。 九、大型設備配置 （一）10萬(wàn)元～50萬(wàn)元醫療設備________臺，共________萬(wàn)元； （二）50萬(wàn)元～100萬(wàn)元醫療設備________臺，共________萬(wàn)元； （三）100萬(wàn)元以上醫療設備________臺，共________萬(wàn)元； （四）評審周期內大型醫療設備添置________臺，共________萬(wàn)元。 十、工作情況

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